Посттравматична контрактура кисті мкб 10. Посттравматичні контрактури п'ястково-фалангових суглобів як комплексна проблема хірургії кисті. Контрактура пальців кистей: лікування

Лікуванням контрактури Дюпюїтрена займаються травматологи та ортопеди. Лікування може бути як консервативним, і оперативним. Вибір методів проводиться з урахуванням патологічних змін.
Консервативна терапія застосовується на початкових стадіях конрактури Дюпюїтрена. Пацієнту призначають фізіолікування (теплові процедури) та спеціальні вправи для розтягування долонного апоневрозу. Можуть використовуватися знімні лонгети, що фіксують пальці в положенні розгинання. Як правило, їх надягають у нічний час, а вдень знімають.
При наполегливому больовому синдромі використовуються лікувальні блокади з гормональними препаратами (дипроспан, тріамцинолон, гідрокортизон). Розчин препарату змішують з місцевим засобом, що анестезує, і вводять в область хворобливого вузла. Зазвичай ефект однієї блокади зберігається протягом 6-8 тижнів. Слід враховувати, що використання гормонів належить до методів лікування, які слід застосовувати з обережністю. Консервативні засоби не можуть усунути усі прояви хвороби. Вони лише уповільнюють швидкість розвитку контрактури. Єдиним радикальним способом лікування залишається хірургічна операція.
Чітких рекомендацій щодо виразності симптомів, при яких необхідно проводити оперативне лікування, нині відсутні. Прийняття рішення про хірургічне втручання ґрунтується на швидкості прогресування захворювання та скаргах пацієнта на болі, обмеження рухів та пов'язані з цим труднощі при самообслуговуванні чи виконанні професійних обов'язків.
Зазвичай лікарі рекомендують оперативне втручання за наявності згинальної контрактури з кутом 30 чи більше градусів. Метою операції, як правило, є висічення рубцово зміненої тканини та відновлення повного обсягу рухів у суглобах. Однак у важких випадках, особливо при застарілих контрактурах пацієнту може бути запропонований артродез (створення нерухомого суглоба з фіксацією пальця у функціонально вигідному положенні) або навіть ампутація пальця.
Реконструктивна операція щодо контрактури Дюпюїтрена може проводитися під загальним наркозом або місцевою анестезією. При виражених змінах з боку шкіри та долоневого апоневрозу хірургічне втручання буває досить тривалим, тому у таких випадках рекомендується загальний наркоз.
Існує безліч варіантів розрізу при контрактур Дюпюїтрена. Найбільш поширений поперечний розріз у ділянці долонної складки у поєднанні з L- або S-подібними розрізами по долонній поверхні основних фаланг пальців. Вибір конкретного способу проводиться з урахуванням особливостей розташування рубцевої тканини. У ході операції долонний апоневроз повністю або частково січуть. За наявності великих спайок, які зазвичай супроводжуються витонченням шкіри, може знадобитися дермопластика вільним шкірним клаптем.
Потім рана ушивається і дренується гумовим випускником. На долоню накладається туга пов'язка, що давить, яка перешкоджає скупченню крові і розвитку нових рубцевих змін. Руку фіксують гіпсовою лонгетою так, щоб пальці знаходилися у функціонально вигідному положенні. Шви зазвичай знімають на десятий день. У подальшому пацієнту призначають лікувальну гімнастику відновлення обсягу рухів у пальцях. Іноді (особливо при ранньому виникненні та швидкому прогресуванні) протягом декількох років або десятиліть може виникнути рецидив контрактури. В цьому випадку потрібна повторна операція.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2016

Контрактура суглоба (M24.5)

Педіатрія, Травматологія та ортопедія дитяча

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалено
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан
від «28» червня 2016 року
Протокол №6

Контрактура суглоба— обмеження пасивних рухів у суглобі, тобто такий стан, при якому кінцівка не може бути повністю зігнута або розігнута в одному або кількох суглобах, викликане рубцевим стягуванням шкіри, сухожиллями, захворюваннями м'язів, суглоба, больовим рефлексом та іншими причинами.

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9:Додаток 1 до КП.

Дата розробки протоколу: 2016 рік.

Користувачі протоколу: лікарі загальної практики, педіатри, дитячі травматологи-ортопеди.

Шкала рівня доказовості:

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
У	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісний (++) когортних або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортове або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати, які можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків чи неконтрольоване дослідження чи думка експертів.

Класифікація

Класифікація

По анатомічній локалізації:
· контрактура плечового суглоба;
· Контрактура ліктьового суглоба;
· контрактура променево-зап'ясткового суглоба;
· Контрактура пальців кисті;
· контрактура кульшового суглоба;
· Контрактура колінного суглоба;
· Контрактура гомілковостопного суглоба;
· Контрактура пальців стопи.

За функціональною ознакою:
· Приводить;
· Відвідна;
· Згинальна;
· Розгинальна.

За рівнем ураження:
· Артрогенні;
· Міогенні;
· Дерматогенні;
· Десмогенні.

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії:

Скарги:

В анамнезі:

Фізичне обстеження:

Лабораторні дослідження:
· загальний аналіз крові;
· загальний аналіз сечі;

· Рентгенографія ураженого суглоба - з метою визначення вимірювання меж обмеження, виражене в градусному еквіваленті, можливої ​​наявності кутової деформації кісток довколишніх суглоба.
· Електроміографія – з метою виявлення патології з боку м'язової системи.
· Комп'ютерна томографія – з метою визначення просторового співвідношення у ураженому суглобі.
· Магнітно-резонансна томографія – з метою виявлення внутрішньосуглобових та позасуглобових уражень з боку м'яких тканин.

Діагностичний алгоритм

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні:

Скарги:
· На обмеження рухів у ураженому суглобі.

В анамнезі:
· Травма, опік або інша травма, що призводить до формування рубцево-келоїдної контрактури суглоба;
· Закрите або відкрите пошкодження навколосуглобових м'язів, наявність перелому на рівні суглоба або остеоепіфізіолізу;
· Гнійно-запальні ураження суглобів.

Фізичне обстеження:вимір меж обмеження, виражене в градусному еквіваленті.

Лабораторні дослідження:
· загальний аналіз крові;
· загальний аналіз сечі;
· Дослідження калу на яйця гельмінти.

Інструментальні дослідження:
· Рентгенографія ураженого суглоба - з метою визначення вимірювання меж обмеження, виражене в градусному еквіваленті, можливої ​​наявності кутової деформації кісток, що прилягають до суглоба.
· Електроміографія – з метою виявлення патології з боку м'язової системи.
· Комп'ютерна томографія - з метою визначення просторового співвідношення у ураженому суглобі.
· магнітно-резонансна томографія – з метою виявлення внутрішньосуглобових та позасуглобових уражень з боку м'яких тканин.
· Сцинтиграфія – проведення радіоізотопного дослідження з метою виявлення вогнища ураження кісткової тканини.

Діагностичний алгоритм

Перелік основних діагностичних заходів:
· клінічний огляд;
· ЕКГ;
· УЗД органів черевної порожнини;
· Рентгенографія ураженого суглоба.
· загальний аналіз крові;
· загальний аналіз сечі;
· Зішкріб на ентеробіоз;
· Біохімічний аналіз крові;
· Коагулограма;
· Група крові та резус фактор.

Перелік додаткових діагностичних заходів:
· Електроміографія – з метою виявлення патології з боку м'язової системи;
· Комп'ютерна томографія - з метою визначення просторового співвідношення у ураженому суглобі;
· магнітно-резонансна томографія - з метою виявлення внутрішньосуглобових та позасуглобових уражень з боку м'яких тканин;
· Сцинтиграфія – проведення радіоізотопного дослідження з метою виявлення вогнища ураження кісткової тканини.

Диференціальний діагноз

Діагноз	Обґрунтування для диференціальної діагностики	Обстеження	Критерії виключення діагнозу
Контрактура суглоба	Обмеження активних рухів у суглобах	Інструментальні дослідження: рентгенографія ураженого суглоба, при необхідності електроміографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, сцинтиграфія	Повний обсяг рухів у ураженому суглобі, відсутність больового синдрому
Ревматоїдний артрит	Обмеження активних рухів у суглобах, набряк м'яких тканин параартикулярне.	загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, зішкріб на ентеробіоз. Додатково – біохімічні аналізи крові.	Стабілізація лабораторних показників
Тугорухливість суглоба	Обмеження активних рухів у суглобах, набряк м'яких тканин параартикулярне. Виникає після зняття іммобілізації	загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, зішкріб на ентеробіоз. Інструментальні дослідження: рентгенографія ураженого суглоба, при необхідності електроміографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, сцинтиграфія.	Повний обсяг рухів у ураженому суглобі, відсутність болючого синдрому.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:показана лише госпіталізація та проведення як медикаментозного, так і хірургічного лікування.

Немедикаментозне лікування:
· Стіл № 15;
· Ортопедичний режим.

Медикаментозне лікування (залежно від ступеня тяжкості захворювання):

№	Препарат, форми випуску	Дозування	Тривалість застосування	Рівень доказовості
	Місцевоанестезуючі препарати:
1	Прокаїн	Не більше ніж 15 мг/кг маси тіла.		У (20,22,23)
2	Лідокаїн	Дітям за будь-якого виду анестезії загальна доза лідокаїну не повинна перевищувати 3 мг/кг маси тіла.	1 раз при надходженні пацієнта до стаціонару	A(20, 21,22,23)
	Опіоїдні анальгетики
3	Тримепередін	Вводять внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно 1 мл, при необхідності можна повторити через 12-24 год. Дозування для дітей: 0,1 мг/кг маси тіла	1-3 добу.	У (17,19)
4	Трамадол	50 мг - 1 мл із розрахунку 0,1 мл на 1 рік життя дитини. вводиться внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно з розрахунку дитини до 12 років - 1-2мг/кг маси, старше 12 років - 50-100мг.	1-3 добу.	А (10, 13, 17,19,21,23)
Ненаркотичні аналгетики (НПЗЗ)
5	Кеторолак	Розчин для ін'єкцій 30мг/мл. Дітям старше 15 років вводиться внутрішньом'язово 10-30 мг, кожні 6ч.	1-5 днів	А (13,17, 18,19,21,23)
6	Парацетамол	Пігулки 200 мг - з розрахунку 60 мг на 1 кг маси тіла, 3-4 рази на добу. Максимальна добова доза 1,5 г – 2,0 г. Супозиторії 125, 250 мг: разова доза 10-15 мг/кг маси тіла дитини, 2-3 рази на добу. Суспензія 120 мг/5 мл для прийому внутрішньо: разова доза -10-15 мг/кг маси тіла, 4 рази на добу	1-5 діб	А (13,23, 24,25,26)
7	Кетопрофен	Розчин для ін'єкцій 50мг/мл. Дітям старше 15 років вводиться внутрішньом'язово 100 мг, 1-2 рази на добу	1-5 діб	У (17,19,23)
Антибіотики
8	Цефазолін	дітям від 1 місяця та старше – 25-50 мг/кг/добу, при тяжких інфекціях – 100 мг/кг/добу.	1 раз за 30-60 хвилин до розрізу шкірних покривів; при хірургічних операціях тривалістю 2 години і більше – додатково 0,5-1 г під час операції та по 0,5-1 г кожні 6-8 годин протягом доби після операції.	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
9	Цефуроксим	Діти з масою тіла менше 40 кг: 50-100 мг/кг/добу. З метою лікування післяопераційних ускладнень – 3-4 рази на добу, 5-7 днів.	Вводиться внутрішньом'язово, внутрішньовенно за 30-60 хвилин до операції, при необхідності - повторне введення через 8 і 16 годин	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
10	Цефтріаксон	Діти віком від 12 років - 1-2г за 30-60 хв до операції, до 12 років - 30-50 мг/кг З метою лікування післяопераційних ускладнень - 20-75 мг/кг/добу, в 1-2 введення, внутрішньом'язово або внутрішньовенно.	1 раз за 30-60 хвилин до розрізу покривів шкіри. Вводиться трохи більше 10 мг/мин; тривалість інфузії має бути не менше 60 хв. У післяопреційному періоді курс лікування – 5-7 днів.	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
11	Цефепім	В/м або в/в краплинно. 50 мг/кг кожні 12 год.	5-7 днів	A (11,12, 14,15,16, 23,27)
12	Амоксиклав	Хірургічна профілактика: 12 г за 30 хв до операції. З метою лікування післяопераційних ускладнень: діти до 12 років - 50/5мг/кг кожні 6-8 годин, залежно від тяжкості інфекції	5-7 днів	A (11,12, 14,16, 23,27)
13	Лінкоміцин	З метою лікування післяопераційних ускладнень внутрішньом'язово, 10 мг/кг/добу, через кожні 12 год. внутрішньовенне краплинне введення в дозі 10-20 мг/кг/добу, в одне або декілька введень при тяжких інфекціях та дітям від 1 місяця і старше;	5-7 днів	У (12, 14,16, 23,27)
14	Амікацин	З метою лікування післяопераційних ускладнень вводиться внутрішньовенно або внутрішньовенно кожні 8 годин з розрахунку 5 мг/кг або кожні 12 годин по 7,5 мг/кг. Обмежено застосування у дітей віком до 12 років.	При внутрішньом'язовому введенні терапія триває 7-10 днів, при внутрішньовенному – 3-7 днів.	У (12, 14,16, 23,27)
Інфузійна терапія
15	Розчин хлориду натрію 0,9%	Розчин для інфузії 0,9%. Доза для дітей становить від 20 мл до 100 мл на добу на кг маси тіла. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно.		(23,28,29,30, 31,32)
16	Декстроза 5%	Розчин для інфузій 5%. В/в крапельно або струминно: для дітей з масою тіла 2 - 10 кг - 100 - 165 мл/кг/добу, дітям з масою тіла 10-40 кг - 45-100 мл/кг/добу. Швидкість введення – близько 10 мл/хв.	Тривалість курсу лікування залежить від характеру та перебігу захворювання	(23,28,29,30, 31,32)

Методи консервативної терапії контрактур:
· Витяг;
· Корекція еластичною тягою;
· Закруткою;
· Етапні гіпсові пов'язки;
· Лікувальна гімнастика;
· Механотерапія;
· Працетерапія;
· Фізіотерапія.

Хірургічне втручання:ні.

Інші види лікування:
· Лікувальна гімнастика;
· Масаж ураженої кінцівки.

Показання для консультації фахівців:
· консультація кардіолога – під час підготовки з оперативного лікування.
· консультація педіатра – за наявності соматичної патології.

Показання для переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:
Проведення хірургічного лікування з подальшим переведенням у відділення інтенсивної терапії та реанімації, з метою екстубації та до пробудження.

Індикатори ефективності лікування:дивитися додаток №2.

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:обмеження рухів у ураженому суглобі з порушенням функції кінцівки.

Показання для екстреної госпіталізації:ні.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Дуйсенов Н.Б., Муканова С.М., Харамов І.К., Маметжанов Б.Т., Лісогор Г.В., Ісаєв Н.М. Реабілітація та лікування посттравматичних анкілозів та контрактур суглобів апаратами зовнішньої фіксації Волкова-Оганесяна Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Передові технології у травматології та ортопедії», присвяченій 100-річчю професора Х.Ж. Макажанова (24-25 вересня 2015 р., м. Караганда). - С. 240-246. 2) Харамов І.К., Хван Ю.М., Н.Б. Дуйсенов. Хірургічне лікування вродженої постіжкових згинальних контрактур кисті у дітей. / Журнал Педіатрія та дитяча хірургія, № 3.2014.- С. 245. 3) Дуйсенов Н.Б., Цикунов М.Б., Меркулов В.М., Дорохін А.І., Соколов О.Г., Матіашвілі Г. М. Програма реабілітації у комплексному лікуванні дітей та підлітків з посттравматичними контрактурами та анкілозами ліктьового суглоба. // «Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова». - М.: Медицина, 2008. - № 1. - С. 40-44. 4) Дуйсенов Н.Б., Муканова С.М. Заходи реабілітаційного лікування при поєднаних, множинних та поліструктурних ушкодженнях у дітей. // Науково-практичний журнал. Хірургія, морфологія, лімфологія, том 11 № 21. 2014 - Бішкек. - С.60-61. 5) Дуйсенов Н.Б., Омарова М.М., Муканова С.М. Клініко – анатомічний огляд, лікування та профілактика травматичних різних вікових груп. // Навчально - методичний посібник. – Алмати. – 2014. С. – 1-74. 6) Дуйсенов Н.Б., Муканова С.М. Відновне лікування дітей при переломах кісток кінцівок та їх наслідків із використанням чрескостного остеосинтезу. // «Family healh in the XXI century» Materials of XVIII International Scientific Conference 27 April - 4 May 2014. Netanya, Israel. Netanya - Perm, 2014. - Р. 50 -51. 7) Харамов І.К., Хван Ю.М., Н.Б. Дуйсенов. Хірургічне лікування вродженої постіжкових згинальних контрактур кисті у дітей. / Журнал Педіатрія та дитяча хірургія, № 3.2014. - С. 245. 8) Дуйсенов Н.Б., Муканова С.М., Харамов І.К., Маметжанов Б.Т., Лісогор Г.В., Ісаєв Н. н. Реабілітація та лікування посттравматичних анкілозів та контрактур суглобів апаратами зовнішньої фіксації Волкова-Оганесяна Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Передові технології у травматології та ортопедії», присвяченій 100-річчю професора Х.Ж. Макажанова (24-25 вересня 2015 р., м. Караганда). - С. 240-246. 9) Дуйсенов Н.Б., Ормантаєв А.К. Нова технологія оцінки функції кінцівок у разі пошкодження кісток у дітей. Методичний посібник. – Алмати – 2016р. - 33с. 10) Charles B. Berde, M.D., Ph.D., і Navil F. Sethna, M.B., Ch.B. Analgesics for Treatment of Pain in Children. N Engl J Med 2002; 347:1094-1103Октября 3, 2002DOI: 10.1056/NEJMra012626. 11) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3.Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Чи є антибіотичні prophylaxis в герметичній, а в основному ефективна intervention? Testing a generic hypothesis over set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr; 249 (4): 551-6. 12) Рекомендації щодо оптимізації системи антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії у хірургічній практиці. А.Є.Гуляєв, Л.Г.Макалкіна, С.К.Уралов та співавт., Астана, 2010р, 96стор. 13) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. В: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, PaezBorda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. 14) Дорфман І. П., Багдасарян І.О., Кокуєв А.В., Конєв Є.Д., Касаткіна Т.І. Фармакоепідеміологічний та фармакоекономічний аналіз періопераційної антибіотикопрофілактики у дитячій травматології. Клінічна мікробіологія та антимікробна хіміотерапія, 2005, Том 7, № 2, с.23. 15) Bolon M.K., Morlote M., Weber S.G., Koplan B., Carmeli Y., Wright S.B. Glycopeptides є не більш ефективним, ніж бета-лактам agents для prevention of surgeal site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38 (10): 1357-63. 16) Bratzler DW, Houck PM, для Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Антиmicrobial Prophylaxis для Surgery: An Advisory Statement від Національної хірургічної невдачі Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-15. 17) Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова. Принципи застосування аналгетичних засобів при гострому та хронічному болю (Клінічні рекомендації ФГБУ Московського науково-дослідного онкологічного інституту ім. П.А. Герцена, м. Москва, 2011). 18) М.А. Тамкаєва, Е.Ю. Коцелапова, А.А. Сугаїпов, М.М. Шамуїлова. Ефективність кеторолаку для усунення гострих больових синдромів// Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря. 2013, №6 (37). http://urgent.com.ua/ru-archive-issue-38#Nomer_zhurnala_6-37_2013. 19) Буров Н.Є. Застосування аналгетиків в анестезіології та реаніматології. // РМЗ, 2005 №20, с.1340. (http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/ Primenenie_analygetikov_v_anesteziologii_i_reanimatologii/). 20) Лешкевич А.І., Міхельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А. Проблеми регіонарної анестезії у педіатричній практиці при операціях на кінцівках у дітей. http://rsra.rusanesth.com/publ/problemy.html 21) Roger Chou, Debra B. Gordon, Oscar A. de Leon-Casasola et all. Management of Postoperative Pain: Clinical Practice Guideline З американської пенсійної компанії, американської організації з регіону Анестезія і хворої медицини, і американської соціології з анастезіологістів' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, і Administrative Council. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157. 22) Айзенберг В.Л., Ципін Л.Є. Регіонарна анестезія у дітей - М. Олімп. - 2001. - 240с. 23) www.knf.kz 24) Dodson T. Paracetamol є ефективним методом для шлунка following oral surgery. Evid Based Dent. 2007; 8(3):79–80. 25) Bannwarth B., Pehourcq F. / / Drugs. 2003. Vol. 63. Spec No 2:5.P. 13. 26) Southey E., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of clinic safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 9. P. 2207-2222. 27) Сухоруков В. П., Савельєв О.М., Макін В.П., Шерстянніков А.С. Антибіотикопрофілактика в травматології та ортопедії: методичні рекомендації / Методичні рекомендації. - Кіров: Кіровська державна медична академія, Департамент охорони здоров'я Кіровської області, 2007. - 30 с. 28) Чорний В.І. Збалансована інфузійна терапія у періопераційному періоді. Методи рідинної ресусцитації періопераційної крововтрати// Медицина невідкладних станів. 2015, №2 (65), с. 37-43. 29) К. Р. Єрмолаєва, В. В. Лазарєв. Застосування кристалоїдних препаратів в інфузійній терапії у дітей (огляд літератури)// Дитяча лікарня. 2013 №3, с. 44-51. 30) Іллінський А.А., Молчанов І.В., Петрова М.В. Інтраоперіаційна інфузійна терапія в периоперационном периоде.// Вісник Російського наукового центру рентгенорадіології МОЗ Росії, 2012, том2, №12. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/iliynsk_v12.htm 31) Lobo D.N., Dube M.G., Neal K.R. та ін. Perioperative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK.// Ann R Coll Surg Engl. 2002. Vol. 84. №3. 156-160. 32) С.В. Москаленко, Н.Т. Сушків. Інфузійна терапія в периоперационном періоді в детей.//Здоров'я дитини. 2008 №3 (12). http://www.mif-ua.com/archive/article_print/5870

Інформація

Скорочення, що використовуються в протоколі:
УД – рівень доказовості

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Нагіманов Болат Абикенович - доктор медичних наук, професор, завідувач відділення ортопедії №1 філії КФ UMC ННЦМД, головний позаштатний дитячий травматолог-ортопед МЗСР РК.
2) Дуйсенов Нурлан Булатович – доктор медичних наук, лікар ортопед УК «Аксай» РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова».
3) Харамов Ісамдун Каудунович – кандидат медичних наук, керівник центру ортопедії УК «Аксай» РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова».
4) Жанаспаєва Галія Амангазіївна – кандидат медичних наук, завідувач відділення реабілітації та функціональної діагностики «Науково – дослідного інституту травматології та ортопедії», головний позаштатний медичний реабілітолог МЗСР РК.
5) Сатбаєва Ельміра Маратівна – кандидат медичних наук, завідувач кафедри фармакології «Казахського Національного медичного університету імені С.Д. Асфендіярова».

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Список рецензентів:
1) Чикінаєв Агабек Алібекович – кандидат медичних наук, завідувач відділення ортопедії та реабілітації ДКП на ПХВ «Міська дитяча лікарня №2» акімату м. Астана.

Додаток 1
до клінічного протоколу
діагностики та лікування

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9

МКБ-10		МКЛ-9
Код	Назва	Код	Назва
М 24,5	Контрактура суглоба	77.10	Інші види розсічення кістки без поділу неуточненої локалізації
		77.12	Інші види розтину плечової кістки без поділу
		77.13	Інші види розсічення променевої та ліктьової кістки без поділу
		77.14	Інші види розсічення кістки зап'ястя та п'ясткової кістки без поділу
		77.15	Інші види розсічення стегнової кістки без поділу
		77.16	Інші види розсічення кістки надколінка без поділу
		77.17	Інші види розсічення великогомілкової і малогомілкової кістки без поділу
		77.18	Інші види розсічення передплюсневої плюсневої кістки без поділу.
		77.19	Інші види розсічення інших кісток без поділу
		77.20	Клиноподібна остеотомія неуточненої локалізації
		77.22	Клиноподібна остеотомія плечової кістки
		77.23	Клиноподібна остеотомія променевої та ліктьової кістки
		77.24	Клиноподібна остеотомія кістки зап'ястя та п'ясткових кісток
		77.25	Клиноподібна остеотомія стегнової кістки
		77.26	Клиноподібна остеотомія кістки надколінка
		77.27	Клиноподібна остеотомія великогомілкової та малогомілкової кісток
		77.28	Клиноподібна остеотомія передплюсневої та плюсневої кісток
		77.29	Клиноподібна остеотомія інших кісток
		77.30	Інші види перетину кістки неуточненої локалізації
		77.32	Інші види перетину плечової кістки
		77.33	Інші види перетину променевої та ліктьової кістки
		77.34	Інші види перетину кістки зап'ястя та п'ясткової кістки
		77.35	Інші види перетину стегнової кістки
		77.36	Інші види перетину кістки надколінка
		77.37	Інші види перетину великогомілкової і малогомілкової кістки
		77.38	Інші види перетину передплюсневої плюсневої кістки
		77.39	Інші види перетину інших кісток
		78.10	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на кістку неуточненої локалізації
		78.12	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на плечову кістку
		78.13	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на променеву та ліктьову кістку
		78.14	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на зап'ястну та п'ястну кістки
		78.15	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на стегнову кістку
		78.16	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на кістку надколінка
		78.17	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на великогомілкової і малогомілкової кістки
		78.18	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на передплюсневу та плюсневу кістки
		78.19	Застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на інші кістки, при захворюваннях, що вимагають етапної корекції.
		78.60	Видалення імплантованих пристроїв із кістки
		78.62	Видалення імплантованих пристроїв із плечової кістки
		78.63	Видалення імплантованих пристроїв з променевої та ліктьової кістки
		78.64	Видалення імплантованих пристроїв із кістки зап'ястя та п'ясткової кістки
		78.65	Видалення імплантованих пристроїв із стегнової кістки
		78.66	Видалення імплантованих пристроїв з кістки надколінка
		78.67	Видалення імплантованих пристроїв з великогомілкової і малогомілкової кістки
		78.68	Видалення імплантованих пристроїв з кістки передплюсни та плюсневої кістки
		78.69	Видалення імплантованих пристроїв з інших кісток
		83.75	Сухожильно-м'язова пластика
		86.60	Вільний шкірний клапоть неуточнений інакше
		86.61	Вільний повношаровий клапоть на кисть
		86.62	Інший шкірний клапоть на кисть
		86.63	Вільний повношаровий клапоть іншої локалізації
		86.69	Інші види шкірного клаптя іншої локалізації

Додаток №2

Вступ
Останнім часом відзначається зростання дитячого травматизму, лише період із 2000 року кількість травматичних ушкоджень отриманих дітьми зросла більш ніж 10 %. Наслідком цього є збільшення кількості пацієнтів з множинними та поєднаними травмами, відкритими та оскольчатими переломами, поліструктурними ушкодженнями кінцівок, що потребують оперативних методів лікування. Крім того, тяжкість травматичної дії та ступінь ушкодження м'яких тканин у місці перелому, але й помилки, допущені в процесі лікування, можуть призводити до тяжких наслідків, що ведуть до інвалідності дитини. До них відносяться посттравматичні укорочення та деформації кінцівок, хибні суглоби та дефекти кістки, контрактури суглобів, що потребують хірургічної корекції, а в деяких випадках багатоетапного лікування методом чрескостного остеосинтезу.

Важливим аспектом успішного лікування травматичних ушкоджень кісток кінцівок та їх наслідків при оперативній тактиці є адекватний комплекс реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення або компенсацію функції.
Для оптимізації відновлювального процесу потрібне активне управління реабілітаційними діями. У доступній літературі нам не зустрілися методики оцінки функціонального стану кінцівок у дітей з переломами кісток кінцівок та їх наслідками, що проводяться з метою моніторингу відновлення або оцінки ступеня компенсації порушених рухових функцій. У зв'язку з цим нами була розроблена нова технологія, яка заповнює цю прогалину.

Як прототип були використані описана раніше оцінка компенсації функції нижньої кінцівки (Миронов С.П., Орлецький А.К., Цикунов М.Б., 1999), оцінка функціонального стану колінного суглоба у дітей (Меркулова Л.А., 2000) , оцінка результатів при порушеннях функції руки, плеча, кисті (Американська академія ортопедичної хірургії (AAOS) спільно з Інститутом Праці та Здоров'я США (Institute for a Work & Health)), система оцінки дисфункції нижньої кінцівки (Oberg U. та співавт. , 1994).

Перевагами нової медичної технології щодо комплексної оцінки функціональних порушень кінцівки при ушкодженнях та їх наслідків у дітей та підлітків полягає в тому, що оцінка проводиться залежно від локалізації порушення функції, проста у виконанні, не потребує дорогого медичного обстеження. Експертно визначається зона функціонального інтересу - сегмент кінцівки чи суглоб і оцінюється відповідно до відповідного розділу (модулю). При порушеннях функції кількох сегментів чи суглобів оцінюється функціональний статус кожного їх. У разі поєднаного пошкодження розроблена система дозволяє визначити, як загальний функціональний статус дитини, так і функціональні можливості кожної кінцівки окремо. Крім того, об'єктивна оцінка кожного локального модуля (сегмента кінцівки або суглоба) дозволяє виявити вплив того чи іншого сегмента (суглоба) на ступінь функціональної компенсації всієї кінцівки в цілому.

Таким чином, нова медична технологія з комплексної оцінки ступеня відновлення та компенсації функціонального статусу при травматичних пошкодженнях кісток кінцівок та їх наслідках у дітей та підлітків з використанням методу чрескостного остеосинтезу дозволяє об'єктивно визначити рівень компенсації функції, намітити цільову установку та завдання відновного періоду, оцінити ефективність проведених реабілітаційних заходів.

Показання для використання медичної технології (оцінка функціонального статусу)
Діти з порушеннями функціонального статусу, оперовані з приводу:
· Переломів кісток кінцівок.
· Посттравматичних наслідків (контрактури та анкілози суглобів кінцівок, укорочення та деформації та їх поєднання, хибні суглоби та дефекти кісток кінцівок).

Протипоказання до використання медичної технології
· Загальний тяжкий стан пацієнта;
· наявність тяжкого супутнього захворювання нервової системи або внутрішніх органів;
· гострі інфекційні захворювання;
· Підозра на пухлиноподібне захворювання будь-якої локалізації.

Матеріально-технічне забезпечення

Динамометри кистьові ДК-25; ДК-50; ДК-100; ДК-140	ТУ 64-1- 3842-84	ЗАТ "Нижньотагільська медико- інструментальний завод"	ФС 02012647 /0097-04
Динамометри станові ДС-200; ДС-500	ТУ 64-1 -817-78	ЗАТ "Нижньотагільська медико- інструментальний завод"	ФС 02012646 /0098-04
Комплекс комп'ютерний аналізу рухів людини для виявлення порушення функцій та відновлення їх "Біомеханіка-МБН"	ТУ 9441- 005-2645 8937-97	ТОВ "Науково- медична фірма "МБН"	29/03020397 /5225-03
Комплекс стабілізометричний комп'ютеризований для діагностики стану функцій рівноваги, захворювань рухової сфери та проведення активної реабілітації "СТАБИЛО-"МБН"	ТУ 9441 -015- 4288 2497- 2003	ТОВ "Науково- медична фірма "МБН"	29/03010403 /5416-03
Лінійка ЛЗ-02	ТУ 9442- 006-1134 3387-95	ТОВ МРП "Техноаргус"	29/10060695 /2936-02
Стимулятор для неінвазивного дослідження викликаних потенціалів м'язів магнітний "Нейро-МС"	ТУ 9442- 007-1321 8158- 2001	ТОВ "Нейрософт"	29/03030698 /1212-03
Тренажери для функціональної діагностики, тренування та реабілітації мод.: EN-Cycle (Track), EN-Tree М, EN-Mill, EN-Dynamic Track		ENRAF NONIUS International	2003/1142
Прилад для візуальної діагностики LD-V09		Little Doctor International (S) Pte Ltd. (Сінгапур, США)	2002/877
Рулетка медична "seca", модель 200		"seca Vogel & Halke GmbH & Co" (ФРН, Малайзія, Угорщина)	2004/189
Система функціональної діагностики комп'ютерна медична "DDFAO"		MEDI.L.D (Франція, Польща)	2003/990

Нова медична технологія комплексної оцінки функціональних порушень кінцівки при ушкодженнях та їх наслідках у дітей

Система оцінки функціонального стану кінцівок при їх пошкодженні та їх наслідках у дітей та підлітків поділяється на два розділи:
1. Оцінка суб'єктивного загального та функціонального статусу дитини включає опитувальники, що містять наступний перелік питань:
· Паспортні та демографічні дані, анамнез травми, попереднє лікування (заповнюється медичним працівником). Ця інформація фіксується, але з градуируется;
· Перелік питань, що використовуються для оцінки якості життя дітей та підлітків з пошкодженнями кінцівок;
· Перелік питань, що належать до скарг пацієнта;
· Перелік питань, що стосуються суб'єктивної оцінки пацієнта функціональних можливостей верхньої та нижньої кінцівки та суглобів.
2. Оцінка об'єктивних функціональних можливостей верхньої та нижньої кінцівки складається з проведення:
· різних тестів, що характеризують здатність дитини виконувати елементарні рухові завдання;
· Об'єктивної оцінки стану кінцівки та суглобів, що виробляються стандартними методами вимірювання.

Опитувальники заповнюються самими дітьми (старше 10 років) або їх батьками (при віці дітей віком до 10 років). Визначені ознаки градуйовані в балах від 0 до 5, варіанти відповідей відповідають різним ступеням компенсації функції. Шкали необхідні для отримання інтегрального показника для окремих ознак та результатів клінічних та частини інструментальних методів дослідження складені рівномірно та співвіднесені з рівнем функціональних можливостей. Кожна визначувана ознака оцінюється щодо здорової контралатеральної кінцівки, залежно від ступеня компенсації функції.

Підсумкова оцінка функціонального стану кінцівки - інтегральний показник, або середній бал (приватне від поділу загальної суми балів на число врахованих ознак), який отримується за результатами на момент обстеження. Однак, враховуючи модульний характер системи, частина ознак, що описують функціональний статус дитини, використовується незмінно. Внаслідок цього середній бал обчислюється виходячи з використаних ознак.

Ступінь компенсації функції ми визначаємо за величиною інтегрального показника: більше 4 балів – компенсація, 3-4 бали – субкомпенсація, менше 3 балів – декомпенсація.
Стан декомпенсації відзначався у дітей з важким травматичним пошкодженням кінцівок, хибними суглобами та дефектами кістки. Субкомпенсація функції кінцівки виявлялася при відносно неважких травмах та деяких посттравматичних ушкодженнях кінцівок (застаріле ушкодження Монтеджа, косорукість). Компенсація зазначалася при укороченнях кінцівок, оскільки за динамічному спостереженні виробляється компенсація функціональними засобами (кіс, набійка взуття).

Аналіз окремих показників дозволяє визначити цільову установку та завдання процесу реабілітації. Наприклад, за низьких показників інтегрального показника загального розділу коригували основні рухові стереотипи (біг, ходьба, стояння та ін.), при порушеннях у спеціальному розділі реабілітаційні дії спрямовані на збільшення амплітуди рухів у суглобах або зміцнення м'язів.
Проведення анкетного тестування дітей проводиться поетапно шляхом проведення оцінки суб'єктивного статусу за допомогою переліку опитувальників, наведених у порядку зростання.
Для збору та узагальнення даних про хворого проводилося опитування та збирання загальних відомостей: паспортні та демографічні дані, анамнез травми, попереднє лікування (заповнюється медичним працівником). Ця інформація фіксується, але з градуируется.

1	ПІБ
2	Підлога
3	Вік
4	Дата обстеження
5	Найменування лікувального закладу
6	№ історії хвороби
7	№ амбулаторної карти
8	Анамнез травми
9	Діагноз клінічний
10	дата операції
11	Опис операції
12	Попереднє лікування

Наступним етапом проводиться тестування оцінки якості життя дітей та підлітків з травмами та їх наслідками кісток кінцівок згідно з наступним переліком питань:

1. Здійснюється оцінка стану здоров'я на момент обстеження за цією шкалою:

2. Оцінюється стан здоров'я після лікування за наступною шкалою:

3. Можливість участі в активних іграх, катанні на велосипеді, роликових ковзанах, скейті та ін. оцінюється за шкалою:

4. Можливість участі у спортивних іграх з однолітками (баскетбол, футбол та ін.) співвідноситься зі шкалою:

5. Визначення необхідності сторонньої допомоги порівнюється з наступною шкалою:

6. Потреба використання додаткових коштів фіксації оцінюється за шкалою:

7. Необхідність використання додаткових засобів опори оцінюється виходячи з наступної шкали:

Проводячи тестування суб'єктивного статусу, після проведення оцінки якості життя виникала необхідність оцінки виразності скарг дитини або батьків. Виходячи з цього, складено наступний перелік питань, що стосуються скарг пацієнта:

1. При збиранні анамнезу з'ясовується характер больового синдрому, орієнтуючись на наведену шкалу:

Варіанти відповідей	Бали
Болю відсутні	5
Відзначаються непостійні слабкі болі при значних чи надмірно тривалих рухових навантаженнях, які виникають періодично	4
Біль відзначається постійно при значних чи надмірно тривалих рухових навантаженнях, проходить самостійно	3
Біль відзначається постійно при значних чи надмірно тривалих рухових навантаженнях, може посилюватися, самостійно не проходить.	2
Відзначаються постійні болі, що виникають при звичайних рухових навантаженнях	1
Відзначаються постійні сильні болі	0

2. З'ясовується наявність набряку кінцівки та дані оцінюються за шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Набряк кінцівки відсутній	5
Виникає періодично при значних чи надмірно тривалих рухових навантаженнях, проходить самостійно	4
Виникає періодично, посилюється при значних чи надмірно тривалих рухових навантаженнях, проходить самостійно	3
Виникає постійно при значних чи надмірно тривалих рухових навантаженнях, самостійно не проходить	2
Виникає завжди при нормальних навантаженнях	1
Відзначається постійно	0

3. Уточнюється наявність слабкості м'язів кінцівки та оцінюються за відповідною шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Слабкість м'язів кінцівки відсутня	5
Виникає рідко при заняттях спортом або інших значних та тривалих рухових навантаженнях	4
Виникає часто при заняттях спортом або інших значних та тривалих рухових навантаженнях	3
З'являється періодично при звичайних навантаженнях	2
З'являється постійно при звичайних навантаженнях	1
Відзначається постійно	0

4. Уточнюється характер скарг на нестабільність суглобів кінцівки, а потім оцінюється її виразність за шкалою:

5. Виразність скарг на деформацію кінцівки визначається з представленої шкали:

6. Наявність незвичайної рухливості над суглобах кінцівки оцінюється так:

Перелік питань, що належать до опитувальника, що стосується суб'єктивної оцінки функціонального статусу кінцівки, поділяється на дві категорії, що характеризують стан верхньої та нижньої кінцівки відповідно. Враховуючи модульний характер системи оцінки, при проведенні дослідження, що стосується кожного окремого пацієнта, використовуються відповідний розділ, виходячи з локалізації ушкодження.

· Перелік питань, що стосуються суб'єктивної оцінки функціональних можливостей верхньої кінцівки та суглобів пацієнтом (або батьками).
При проведенні оцінки функціонального статусу верхньої кінцівки, яка визначається підлітком або батьками дітей молодшого віку, нами використовувалися наступний перелік питань:
Ø Чи може дитина самостійно виконувати ранковий туалет (миття та витирання рук та обличчя, користування зубною щіткою, зачісування);
Ø Чи може дитина користуватися різними побутовими предметами (телефон, пульт від телевізора, комп'ютером);
Ø Чи виконує дитина дрібну домашню роботу (миття посуду, підмітання підлоги, прання білизни);
Ø Чи може дитина самостійно одягнутися (вдягання одягу, застібання гудзиків, зашнурування взуття).

Також проводиться оцінка можливості самостійного прийому їжі дитиною (користування столовими приладами) відповідно до цієї шкали:

Зміна почерку у дитини оцінюється відповідно до наведеної шкали:

Перелік питань щодо суб'єктивної оцінки функціональних можливостей нижньої кінцівки та суглобів пацієнтом (або батьками):
1. З'ясовується, чи є кульгавість і цю суб'єктивну оцінку співвідноситься зі шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Кульгавість не відзначається	5
Кульгавість виникає періодично при значних або тривалих рухових навантаженнях.	4
Кульгавість виникає постійно при значних або тривалих рухових навантаженнях, проходить самостійно	3
Кульгавість виникає постійно при значних або тривалих рухових навантаженнях, самостійно не проходить	2
Кульгавість відзначається постійно	1

2. Уточнюється опороспроможність пошкодженої нижньої кінцівки та оцінюється її за шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Опороздатність не знижена	5
Опороздатність періодично знижується, але навантаження можливе при використанні м'яких ортезів.	4
Опороздатність знижена постійно, але навантаження можливе при використанні м'яких ортезів.	3
Опороздатність знижена постійно, але навантаження можливе при використанні жорстких ортезів або ортопедичних апаратів.	2
0

3. Оцінюється можливість пройти пішки квартал чи значнішу відстань у балах:

4. Оцінка можливості пробігти коротку дистанцію проводиться за шкалою:

5. Можливість самостійно піднятися на другий поверх порівнюється за наступною шкалою:

6. Крім того, оцінюється можливість самостійного одягання дитиною взуття, дані вимірюються за шкалою:

По завершенню тестування дітей та підлітків щодо суб'єктивних функціональних можливостей з допомогою опитувальників переходили до проведення об'єктивної оцінки функціональних можливостей верхньої чи нижньої кінцівки. З огляду на модульний характер оцінки кожен сегмент тестувався окремо.
З метою оцінки загальних рухових можливостей верхньої кінцівки проводилися різні тести, що характеризують здатність дитини виконувати елементарні рухові завдання:
Ø Здатність взяття та утримання дрібних предметів пальцями руки;
Ø Здібності взяття та утримання дрібних предметів усім пензлем;
Ø Здатність взяття та утримання великих предметів пальцями руки;
Ø Здатність взяття та утримання великих предметів усім пензлем;
Ø Здатність завести руку за голову (покласти кисть на потилицю);
Ø Можливість підйому та утримання вантажу при зігнутій у ліктьовому суглобі верхньої кінцівки (величина вантажу змінюється залежно від віку: до 7 років – 0,5 кг., 7-12 років – 1 кг., старше 12 років – 2 кг.);
Ø Можливість підйому та утримання вантажу до рівня плечового суглоба (величина вантажу змінюється залежно від віку: до 7 років – 0,5 кг., 7-12 років – 1 кг., старше 12 років – 2 кг.);
Ø Можливість підйому та утримання вантажу на витягнутій верхній кінцівці (величина вантажу змінюється в залежності від віку: до 7 років - 0,5 кг., 7-12 років - 1 кг., старше 12 років - 2 кг.);
Ø Можливість виконувати виси на перекладині;
Ø Можливість виконувати підтягування на перекладині.

Тестування вищевказаних питань проводиться відповідно до наведеної шкали:

Крім того, проводиться оцінка амплітуди рухів у суглобах верхньої кінцівки у функціональному відношенні за шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
	5
	4
Анкілоз одного або декількох суглобів у функціонально вигідному положенні	3
	2
Анкілоз одного або кількох суглобів у функціонально невигідному положенні	1
Порочна установка одного або декількох суглобів, що обумовлює повну функціональну непридатність верхньої кінцівки	0

У разі ураження нижньої кінцівки проводилася оцінка загальних рухових можливостей шляхом виконання різних тестів, що характеризують здатність дитини проводити елементарні рухові завдання:

1. Тестується оцінка можливості стояння дитини на хворій нозі за шкалою:

2. Оцінюються параметри ходьби за шкалою:

3. Виконання стрибків дитиною на хворій нозі оцінюється за наступною шкалою:

4. Здатність дитини до бігу визначається у відповідність до представленої шкалою:

5. Здатність сидіти оцінюється за шкалою:

6. Оцінка здатності дитини до виконання присідань визначається відповідно до шкали:

7. Можливість підйому сходами порівнюється з наступною шкалою:

8. Проводиться оцінка амплітуди рухів у суглобах нижньої кінцівки у функціональному відношенні за шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Рухливість повна без обмежень у фізіологічних межах (норма)	5
Рухливість обмежена, але у функціонально вигідних межах	4
Анкілоз у функціонально вигідному положенні	3
Порочна установка, тобто. рухливість обмежена у функціонально невигідних межах	2
Анкілоз у функціонально невигідному положенні або порочна установка, що обумовлює повну функціональну непридатність кінцівки	0

Для визначення об'єктивної оцінки стану кінцівки та суглобів виробляються стандартні методи вимірювання, тестування проводилося щодо здорової контрлатеральної кінцівки, при двосторонньому ушкодженні щодо стандартів для нормальної кінцівки залежно від вікового фактора. Розроблений модуль стандартизований і може застосовуватися незалежно від зони функціонального інтересу, що визначається. Крім того, при необхідності тестування декількох сегментів, наприклад, при полілокальних пошкодженнях, той же модуль може дублюватися, використовуючи одночасно визначення об'єктивної оцінки різних кінцівок.

Модуль об'єктивної оцінки стану сегмента кінцівки:

1. Проводиться визначення наявності гіпотрофії області, що тестується за шкалою:

2. Вимірювання кола тестованого суглоба та оцінка різниці з контралатеральним суглобом проводиться за наступною шкалою:

3. Наявність функціонального укорочення області, що тестується, визначається за наступною шкалою:

4. Оцінюється функціональна недостатність м'язів за даними мануально-м'язового тестування згідно з шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Рух виконується в повному обсязі при дії сили тяжіння з максимальною зовнішньою протидією	5
Рух виконується в повному обсязі при дії сили тяжіння та при мінімальній зовнішній протидії	4
Рух виконується у повному обсязі за дії сили тяжіння	3
Рух виконується лише в полегшених умовах	2
Відчувається лише м'язова напруга при спробі довільного руху	1
Відсутні будь-які ознаки м'язової напруги при спробі довільного руху	0

5. Витривалість м'язів тестованої кінцівки до статичної роботи оцінюється за шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Не знижено 80-100 % норми	5
	4
	3
	2
	1
Виконання тесту неможливе	0

6. Витривалість м'язів тестованої кінцівки до динамічної роботи оцінюється за наступною шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Не знижено 80-100 % норми	5
Знижений, але достатній для занять спортом або інших значних навантажень 60-80 % норми	4
Знижена, але достатня для тривалого виконання нормальних навантажень 40-60 % норми	3
Знижена, але достатня для нетривалого виконання нормальних навантажень 20-40 % норми	2
Знижено значно, виконання звичайних навантажень важко менше 20 % норми	1
Виконання тесту неможливе	0

7. Амплітуда пасивних рухів у тестованому суглобі оцінюється згідно з представленою шкалою:

8. Порівняльний вимір амплітуди активних рухів у суглобі, що тестується, проводиться за шкалою:

9. Функціональна характеристика контрактури тестованого суглоба визначається згідно із запропонованою шкалою:

10. Податливість тестованого суглоба коригуючого впливу оцінюється за наступною шкалою:

11. Наявність патологічної рухливості рівня ушкодження, що тестується, узгоджується відповідно з наведеною шкалою:

12. Оцінка якості деформації сегмента кінцівки провадиться за шкалою:

За потреби, у разі тяжкого пошкодження кінцівки, окремим блоком проводилася оцінка функціональної незалежності від сторонньої допомоги, механізмів штучної та природної компенсації:
1. Оцінка функціональної незалежності від сторонньої допомоги здійснюється за допомогою наступної шкали:

Варіанти відповідей	Бали
Необхідна діяльність здійснюється самостійно	5
Необхідна діяльність здійснюється, але потрібна присутність людини, яка б спостерігала, контролювала і керувала	4
Необхідна діяльність виконується, але потрібна присутність людини, яка б надавала незначну допомогу	3
Самостійно можливе виконання лише частини необхідних дій, для інших видів діяльності потрібна значна допомога	2
Неможливе виконання навіть частини необхідних дій, повна залежність від оточуючих	1

2. Оцінка функціональних можливостей із використанням штучних механізмів компенсації здійснюється за шкалою:

Варіанти відповідей	Бали
Запропонований вид діяльності виконується самостійно, штучна компенсація не потрібна	5
Запропонований вид діяльності виконується, але необхідне використання додаткових пристроїв у формі фіксації (тутор, ортез)	4
Запропонований вид діяльності виконується, але необхідно використання додаткових засобів опори (тростина, милиці)	3
Запропонований вид діяльності виконується, але необхідно використання додаткових засобів пересування або механізмів з електроприводом	2
Абсолютна неможливість виконання частини запропонованого виду діяльності використовуючи штучні механізми компенсації.	1

3. Оцінка функціональних можливостей з використанням природних механізмів компенсації проводиться відповідно до представленої шкали:

Варіанти відповідей	Бали
Запропонований вид діяльності виконується самостійно, у повному обсязі, природна компенсація не потрібна	5
Запропонований вид діяльності виконується, але необхідно використання нефізіологічних рухів (не властивих даному акту) за рахунок елементів пошкодженого сегмента кінцівки, що збереглися, сусіднього суглоба	4
Запропонований вид діяльності виконується за рахунок віддалених сегментів пошкодженої кінцівки.	3
Запропонований вид діяльності виконується за рахунок протилежної парної чи іншої кінцівки	2
Абсолютно неможливе виконання навіть частини запропонованого виду діяльності, використовуючи компенсаторні можливості, природна компенсація не сформована.	1

У разі використання нової медичної технології ускладнень немає.

Ефективність використання медичної технології
На базі Університетської клініки "Аксай" КазНМУ імені С.Д. Асфендіярова за період 2013 - 2015 років проведено обстеження 63 дітей, з різною нозологією травматолого-ортопедичного генезу, яким проводилося оперативне лікування методом позаосередкового остеосинтезу, у віці від 5 до 18 років.
За результатами обстеження до початку лікування стан декомпенсації виявлено у 7 пацієнтів (інтегральний показник 1,72±1,06 бала), субкомпенсації у 36 дітей (інтегральний показник 3,5±0,43 бала), компенсації у 20 (ІП 4,2) ± 0,12) хворих.
При повторному тестуванні після курсу реабілітації відмічено приріст інтегрального показника в межах 1 - 2 балів: декомпенсація виявлена ​​у 3 пацієнтів (інтегральний показник 2,42±0,76 бала), субкомпенсація у 27 дітей (інтегральний показник 3,6±0,43 бала) ), компенсація у 31 (ІП 4,4±0,27) хворих.
Таким чином, ефективність використання нової медичної технології з оцінки ступеня функціонального статусу при переломах кісток кінцівок та їх наслідках у дітей з використанням методу чрескостного остеосинтезу, дозволяє об'єктивно визначити рівень компенсації функції на момент обстеження, намітити цільову установку та завдання реабілітаційних заходів спрямовані на відновлення та компенсацію функції кінцівки.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Багато суглобових захворювань супроводжуються обмеженою рухливістю кінцівки, неможливістю зробити найпростіші рухи. Контрактура ліктьового суглоба виникає з різних причин, а при комбінованій формі настає обмеженість руху у будь-якому напрямку.

Що таке?

Локтьовий суглоб відноситься до складних зчленувань, тому часто зазнає різних ушкоджень.

У здорової людини рука в лікті згинається та розгинається без проблем. Якщо людина згинає руку, то лікоть знаходиться під кутом 40 градусів, а при розгинанні - 180. Можна повертати руку назад, обертати і розвертати передпліччя.

Контрактура ліктьового суглоба – це часткове чи повне обмеження функції амплітуди руху. Труднощі можуть виникати при певному вигляді руху, наприклад, при згинанні або розгинанні. При комбінованій формі патології рука стає практично неживою.

Причини

Чинники, які провокують контрактуру:

• уроджені патології у вигляді недорозвиненості кісткової тканини, укорочених м'язових волокон, зміненої структури м'язової тканини;
• наявність рубців у суглобовій порожнині, що утворилися після запального процесу, або у посттравматичний період;
• порушення цілісності суглобових тканин;
• розростання сполучної тканини, яка починає заміщати м'язову тканину суглоба, і зігнути руку стає неможливо;
• суглобові травми, до яких належать переломи, вивихи. Будь-яке травматичне ушкодження. Контрактура ліктьового суглоба після перелому є найпоширенішим явищем;
• вогнепальне поранення;
• проблеми із кровотоком;
• тяжкі опіки;
• абсцес;
• захворювання нервової системи;
• артрит, що протікає у гнійній формі;
• Істеричний психоз.

У пацієнтів похилого віку діагностується посттравматичний вид контрактури.

Посттравматичний вид патології найчастіше викликається невдалими падіннями на лікоть, забиттями, проблемами з кровообігом, патологічною втратою еластичності м'якими тканинами.

Класифікація контрактур

Посттравматична контрактура класифікується так:

• 1 стадія настає після місяця після отримання травми. Обмеженість руху виникає після рухової фіксації, болючих відчуттів. Впливає на розвиток явища та психологічний фактор. Якщо звернутися по лікарську допомогу на початковій стадії, то проблема легко усувається;
• 2 ступінь контрактури може розвинутись, коли після пошкодження суглоба пройде більше місяця. Важко здійснювати основні рухи через утворення спайок та рубців;
• 3 ступінь контрактури проявляється через кілька місяців після травмування суглоба. За цей час рубці на м'язі згинач перероджуються в волокнисту тканину і стягуються, що призводить до обмеженості рухливості.

Згинальна ліктьова контрактура класифікується на 4 стадії:

• 1 ступінь. Можна розігнути руку в лікті не менше ніж на 170 градусів;
• 2 стадія. Кут розгинання зменшується зі 170 до 130 градусів;
• 3 стадія характеризується кутом розгинання від 90 до 130 градусів;
• 4 ступінь є найважчим. Можливо здійснити розгинання менше ніж на 90 градусів.

При згинальній контрактурі обмежено розгинання кінцівки, при розгинальній – згинання. Згинальна контрактура є найпоширенішим явищем.

Як виглядає суглоб під час контрактури можна подивитися на фото.

Діагностика контрактур

Для підтвердження діагнозу та призначення правильного лікування при контрактурі ліктьового суглоба призначається комплексна діагностика, яка складається з наступних заходів:

1. Рентгенографічне дослідження для вивчення стану хрящової та кісткової тканини;
2. Комп'ютерна томографія або МРТ для обстеження внутрішніх суглобових тканин та виявлення в них суглобових змін;
3. лабораторні дослідження крові.

Після перерахованих процедур може знадобитися додаткова діагностика, якщо контрактура викликана неврогенними факторами.

При постановці діагнозу використовується МКБ10 – Міжнародна класифікація хвороб. Під кодом М24.52 йде контрактура у сфері плеча. Це плечова кістка та ліктьовий суглоб.

Посттравматичний різновид контрактури ліктя МКБ10 йде під кодом М24.5 і відноситься до придбаних деформацій, що позначаються кодом М20-М21.

Лікування

При контрактурі ліктьового суглоба застосовується традиційна методика лікування. Консервативне лікування є ефективним при своєчасному зверненні до лікаря і складається з наступних процедур:

• накладання гіпсових пов'язок, що виправляють положення суглоба;
• лікувальна фізкультура;
• теплові фізіотерапевтичні процедури;
• масаж;
• методика витягування.

При активних медичних процедурах під час лікування можуть турбувати болючі відчуття. Тому, щоб уникнути додаткового запалення суглобових тканин, починають лікувати медикаментами із групи нестероїдів. Це препарати з болезаспокійливим та протизапальним ефектом. При сильних болях показано блокаду ліктьового суглоба.

Для лікування та профілактики ХВОРОБ СУСТАВІВ І ДЗВІНЧНИКА наші читачі використовують метод швидкого та безопераційного лікування, рекомендований провідними ревматологами Росії, які вирішили виступити проти фармацевтичного свавілля і представили ліки, які ДІЙСНО ЛІКУЄ! Ми ознайомилися з цією методикою і вирішили запропонувати її вашій увазі.

У разі виявлення масивної рубцевої тканини у сполучному апараті ліктьового суглоба проблема лікується оперативним втручанням у вигляді артроскопії. Призначають хірургічне втручання у випадках, коли традиційною методикою не вдалося усунути обмеження рухів.

Ефективним хірургічним методом при контрактурі є артроліз ліктя. Під час артролізу розкривається суглобова порожнина, потім висікається частина сполучної тканини, що перешкоджає нормальній рухової активності кінцівки.

Після висічення рубців під час артролізу, уражені тканини замінюють імплантами.

Якщо рубцями уражена вся сполучна тканина, то показано ендопротезування суглоба.

Якщо контрактура почала розвиватися на тлі перелому та подальшого неправильного зрощення кісток, то без операційного втручання не обійтись. Перед операцією проводиться низка заходів. Це сеанси фізіотерапії, спеціальні вправи для ЛФ, внутрішньосуглобові ін'єкції, що допомагають усунути ознаки контрактури. Такий комплексний підхід до операції дозволяє скоротити час реабілітаційного періоду, а також запобігає розвитку негативних наслідків після операційного втручання.

При запущеному характері ліктьової контрактури, що тривала тривалий час, а то й провести операційне втручання, пацієнт може залишитися інвалідом.

У разі своєчасного лікування та консервативна та хірургічна методика дає сприятливий результат. Тому з появою ознак патології важливо вчасно звернутися за лікарською допомогою.

Фізіотерапія

Фізіотерапевтичні процедури входять у комплексне консервативне лікування при обмеженій рухливості суглоба. Фізіотерапія дає такі результати:

1. Покращує кровопостачання суглоба. Тканини отримують необхідну кількість кисню та харчування.
2. Швидше розсмоктуються рубці.
3. Відходить набряклість.
4. Зупиняється запальний процес.

Призначаються такі різновиди фізіотерапевтичних процедур:

• електрофорез з нестероїдними препаратами для зняття болю та усунення запального процесу. З електрофорезом до суглоба можуть надходити препарати з групи кортикостероїдів та анальгетиків;
• магнітна терапія;
• лікування лазером;
• ударно-хвильові процедури;
• аплікації з парафіном та озокеритом;
• бальнеопроцедури.

Фізіотерапія ефективна на початковій стадії перебігу ліктьової контрактури. У цей період показані процедури гальванізації, коли на хвору ділянку виконується вплив струму невеликої частоти. У разі своєчасного звернення до лікаря достатньо кількох сеансів гальванізації для усунення проблеми.

Масаж

Для лікування та подальшої розробки ліктьового суглоба, комплексне лікування включають масажні сеанси.

Користь від масажу при контрактурі:

• стабілізується кровотік. Тканини отримують у потрібній кількості харчування та кисень;
• усувається набряклість у ділянці ліктя;
• йдуть болючі відчуття;
• покращується загальне самопочуття та настрій.

Після кожного масажного сеансу пошкоджена рука має бути у стані спокою. Забороняється будь-яка перенапруга для хворої кінцівки.

Масажні сеанси виконуються, коли пацієнт перебуває у положенні лежачи чи сидячи. Використовуються рухи, що погладжують і вичавлюють.

Масаж починають із області над плечем. Спочатку йде погладжування, вичавлювання і розминання, потім потряхів маніпуляції. Рухи прямують від ліктьового суглоба до плечового, зачіпають усі м'язи плечового пояса.

Масажні сеанси проводяться в щадному режимі. Виключаються болючі та інші, дискомфортні рухи. Ретельно масажуються ділянки у місці кріплення сухожилля.

Тривалість сеансу залежить від стадії контрактури та розміру ліктьового суглоба. Масаж добре поєднується з тепловими процедурами та лікувальною гімнастикою.

Як забути про біль у суглобах назавжди?

Ви коли-небудь відчували нестерпний біль у суглобах або постійний біль у спині? Зважаючи на те, що ви читаєте цю статтю - з ними ви вже знайомі особисто. І, звичайно, ви не з чуток знаєте, що таке:

• постійні ниючі та гострі болі;
• неможливість комфортно та легко пересуватися;
• постійна напруга м'язів спини;
• неприємний хрускіт і клацання у суглобах;
• різкі простріли в хребті або безпричинні болі в суглобах;
• неможливість довго сидіти в одній позі.

А тепер дайте відповідь на запитання: вас це влаштовує? Хіба такий біль можна зазнавати? А скільки грошей ви витратили на неефективне лікування? Правильно - час із цим кінчати! Чи згодні? Саме тому ми вирішили опублікувати , в якому розкрито секрети позбавлення від болю в суглобах та спині.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2015

Контрактура суглоба (M24.5)

Травматологія та ортопедія

Загальна інформація

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
Республіки Казахстан
від «20» листопада 2015 року
Протокол №17

Контрактура суглоба- обмеження пасивних рухів у суглобі, тобто такий стан, при якому кінцівка не може бути повністю зігнута або розігнута в суглобі, викликане рубцевим стягуванням шкіри, сухожиллями, захворюваннями м'язів, суглоба, больовим рефлексом та іншими причинами.

Назва протоколу:Контрактура суглоба.

Код(и) МКБ-10:
24.5 Контрактура суглоба.

Скорочення, що використовуються в протоколі:

НПЗП - неспецифічні протизапальні препарати
ОАК - загальний аналіз крові
ОАМ - загальний аналіз сечі
КТ - Комп'ютерна томографія

Дата розробки протоколу: 2015 рік.

Користувачі протоколу:травматологи-ортопеди, лікарі загальної практики.

Примітка: у цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів:
Класи рекомендацій:
Клас I - користь та ефективність діагностичного методу або лікувального впливу доведено та/або загальновизнано
Клас II - суперечливі дані та/або розбіжність думок щодо користі/ефективності лікування
Клас IIа - наявні дані свідчать про користь/ефективність лікувального впливу
Клас IIb - користь/ефективність менш переконливі
Клас III - наявні дані або загальна думка свідчить про те, що лікування є корисним/неефективним і в деяких випадках може бути шкідливим

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
У	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортове або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків чи неконтрольоване дослідження чи думка експертів.
GPP	Найкраща фармацевтична практика.

Класифікація

Клінічна класифікація:
Контрактури поділяються на три основні групи:
· Пасивні (структурні);
· Активні (неврогенні);
· Вроджені.

Класифікація пасивних контрактур зазвичай проводиться з урахуванням тієї тканини, яка грає переважну роль їх походження. За цим принципом пасивні контрактури поділяють на:
· Артрогенні;
· Міогенні;
· Дерматогенні;
· Десмогенні;
· Комбіновані.

Як окремі форми контрактур розрізняють:
· Ішемічні;
· Іммобілізаційні.

Залежно від обмеження того чи іншого роду рухів у суглобі можна виділити:
· Згинальні;
· Розгинальні;
· Привідні;
· Відвідні;
· Ротаційні (супінаційні, пронаціональні).

За функцією розрізняють контрактури у функціонально вигідному та функціонально невигідному положенні кінцівки.

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
Основні діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Рентгенологічне обстеження суглоба у 2-х проекціях;
· ОАК;
· ОАМ;
· Флюорографія.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:не проводиться

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію: згідно з внутрішнім регламентом стаціонару з урахуванням чинного наказу уповноваженого органу в галузі охорони здоров'я.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· ОАК;
· ОАМ.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· Комп'ютерна томографія суглоба, тільки у випадках багатоплощинних, складних посттравматичних деформацій суглоба.

Діагностичні заходи, які проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:не проводиться.

Діагностичні критерії:
Скарги:
Провідна клінічна ознака контрактури суглоба:
· Обмеження рухів у суглобі, в результаті призводить до кульгавості.
· больовий синдром виражений тією чи іншою мірою, переважно при навантаженні.
Анамнез:обов'язково є вказівка ​​на факт вимушеного обмеження рухів у суглобі внаслідок травми, оперативного втручання та

Фізичне обстеження:
При контрактурі суглоба положення суглоба залежить від виду контрактури: при розгинальній контрактурі суглоб перебуває у положенні повного розгинання, у своїй обмежене згинання суглоба, при згинальній контрактурі спостерігається неповне розгинання суглоба, обмежено розгинання суглоба.
При огляді часто спостерігається гіпотрофія м'язів, що розвиваються внаслідок знерухомлення суглоба.
При пальпації спостерігається болючість у проекції суглобової щілини, болючість у проекції ентез м'язів та сухожиль.

Лабораторні дослідження:як правило, перебувають у межах норми.

Інструментальні дослідження:
Рентгенографія суглоба:Рентгенологічне дослідження суглобів - переважно для виключення як причини обмеження рухів анатомічних перешкод у суглобі (хондромні тіла, наслідки внутрішньосуглобових переломів), підтвердження безпеки конгруентності суглоба. Як правило, на рентгенограм колінного суглоба кісткової патології не виявляється. При тривалому анамнезі привертає увагу явища остеопорозу (внаслідок тривалої відсутності навантаження на кістки).
КТ суглоба:при посттравматичних багатоплощинних деформаціях з метою визначення стану конгруентності суглобових поверхонь та послідовності усунення багатоплощинної деформації.

Показання для консультації фахівців:
· Консультація невропатолога: при підозрі на нейрогенний характер контрактури;
· Консультація нейрохірурга: при підозрі на нейрогенний характер контрактури;
· консультація ревматолога: при системності захворювання

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
· Збільшення / відновлення амплітуди рухів у суглобі;
· Збільшення сили навколосуглобових м'язів кінцівки.

Тактика лікування.
Лікування контрактури суглобів консервативне з використанням засобів для реабілітації (тренажери, артромот для розробки суглобів, шарнірні брейси і.т.д.). До комплексу лікування входять фізіотерапевтичні процедури, масаж м'язів кінцівок, ЛФК (лікувальна фізкультура). При неефективності реабілітаційної терапії показано оперативне лікування умовах стаціонару.

Немедикаментозне лікування: ні

Медикаментозне лікування:

Таблиця 1. Лікарські засоби, що застосовуються приконтрактурі суглоба

№	Препарат	Дозування	Тривалість застосування	Рівень доказовості
	Антибіотикопрофілактика при проведенні хірургічного втручання
1	Цефазолін або	1 г внутрішньовенно	одноразово за 30-60 хвилин до розрізу покривів шкіри; при хірургічних операціях тривалістю 2 години та більше - додатково 0,5-1 г під час операції та по 0,5-1 г кожні 6-8 годин протягом доби після операції.	IA
2	Амоксицилін/клавуланова кислота	1,2 г внутрішньовенно	одноразово за 30-60 хв до розрізу шкірних покривів	IA
	Альтернативні препарати для антибіотикопрофілактики у пацієнтів з алергією на бета-лактами
3	Ванкоміцин	1 г внутрішньовенно	одноразово за 2 години до розрізу шкірних покривів. Вводиться трохи більше 10 мг/мин; тривалість інфузії має бути не менше 60 хв.	IA
	Опіоїдні анальгетики
4	Трамадол або	вводять внутрішньовенно (повільно краплинно), внутрішньом'язово по 50-100 мг (1-2 мл розчину). За відсутності задовільного ефекту через 30-60 хвилин можливе додаткове введення 50 мг (1 мл) препарату. Кратність введення становить 1-4 рази на добу в залежності від вираженості больового синдрому та ефективності терапії. Максимальна добова доза – 600 мг.	1-3 добу.	IA
5	Тримеперидин	Вводять внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно 1 мл 1% розчину, при необхідності можна повторити через 12-24ч.	1-3 добу.	IC
	Нестероїдні протизапальні засоби для усунення больового синдрому
6	Кетопрофен або	добова доза при внутрішньовенному введенні становить 200-300 мг (не повинна перевищувати 300 мг), далі пероральне застосування пролонговані.	Тривалість лікування при внутрішньовенному не повинна перевищувати 48 годин. Тривалість загального застосування має перевищувати 5-7 днів	IIaB
7	Кеторолак або	вводять 10-60 мг у перше введення, потім - по 30 мг кожні 6 годин	внутрішньом'язове та внутрішньовенне застосування не повинно перевищувати 2 днів.	IIaB
8	Парацетамол	Разова доза – 500 мг – 1000 мг до 4 разів на добу. Максимальна разова доза – 1,0 г. Інтервал між прийомами не менше ніж 4 години. Максимальна добова доза – 4,0 г. Внутрішньовенно одноразова доза становить 1000 мг при наявності факторів ризику гепатотоксичності 500 мг. Максимальна добова доза 3000 мг при наявності факторів ризику гепатотоксичності 1500 мг.	Інтервал між введенням не повинен бути меншим за 4 години. Більше 3-х вступів на добу не допускається. Інтервал між введенням при тяжкій нирковій недостатності не повинен бути меншим за 6 годин.	IIaB

Інші види лікування:
Інші види лікування на амбулаторному рівні:

Інші види лікування, що здійснюються на стаціонарному рівні:
Фізіотерапевтичні процедури дозволяють покращити харчування та підвищити тонус ослаблених м'язів. Вплив температурою починають з теплових ванн (температура 36-37°), після адаптації, за відсутності негативної реакції переходять до парафіно-і брудолікування.
ЛФК (лікувальна фізкультура) необхідно проводити дозовано у доболевому діапазоні, починають з пасивних рухів, що виконуються за допомогою інструктора. Після цього переходять до активних вправ, на більш пізніх етапах можна використовувати різні опори.
Масаж м'язів кінцівок починають із ослаблених груп м'язів і дуже поверхово проводять масаж м'язів-антагоністів.
Використання для розробки рухів у колінному суглобі блоків з еластичною тягою.
Редресація суглоба – збільшення амплітуди рухів під знеболюванням, проводиться через 6-12 місяців після травми, у випадках коли немає анатомічних змін у суглобі, курс полягає у проведенні 2-3 процедур.

Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої медичної допомоги:не проводиться.

Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, яке надається в амбулаторних умовах:не проводиться.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:
Види операції:
оперативні втручання, що полягають у мобілізації м'язів, у пересадці або переміщенні сухожиль, в артролізі суглоба та за показаннями -ендопротезування, артродез суглоба у функціонально-вигідному положенні.

Показання до операції:
Неефективність консервативної терапії та значне погіршення функції суглоба

Протипоказання до операції:
· Гнійничкові ураження шкіри в області оперативного втручання;
· Декомпенсація хронічних захворювань.

Подальше ведення.
Операція є першим лікуванням контрактур суглоба. Відновне лікування ділиться на три періоди: іммобілізаційний, постіммобілізаційний та відновлювальний.
Основними завданнями іммобілізаційного періоду (10-14 днів) є нормалізація трофіки пошкоджених тканин та профілактика спайкового процесу у навколосуглобових тканинах. Він включає наступні заходи: УВЧ з 2-3-ї доби після операції, ЛФК для м'язів стоп, гомілки і стегна.
У постіммобілізаційному періоді, що займає 3-4 тижні, реабілітаційне лікування спрямоване на стимулювання регенераторних процесів в оперованих тканинах, профілактику утворення рубців, підвищення еластичності м'язів та покращення функції оперованої кінцівки. У цьому періоді комплекс фізіотерапевтичних процедур розширюють електрофорез, ультразвук, озокерит, масаж. Збільшують навантаження під час проведення ЛФК. Одним із елементів комплексного післяопераційного лікування важких контрактур є рересація суглоба, її виконують на 3-му чи 4-му тижні, поки спайковий процес не виражений.
У відновлювальному періоді до зазначеного вище комплексу засобів післяопераційної реабілітації необхідно додати механотерапію на блоках та маятникових апаратах із зростаючими навантаженнями, заняття на велотренажері, водні процедури.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування:
· Купірування больового синдрому;
· Відновлення функції суглоба;
· Відсутність описаних вище ускладнень;
· Купірування скарг, що турбували до операції (через 2-3 місяців після операції);
· Відновлення трудової та спортивної діяльності (через 8 тижнів після операції);
· Відсутність судинних (венозних) ускладнень (ранній та пізній післяопераційний період);
· Відсутність запальних ускладнень (ранній та пізній післяопераційний період);

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:
Показання для екстреної госпіталізації:ні.

Показання для планової госпіталізації:
· Обмеження рухів у суглобі;
· Неефективність терапії на догоспітальному рівні.

Профілактика

Профілактичні заходи:
· ранній початок реабілітаційних заходів після травми;
· Виконання стабільно-функціональних систем внутрішньої та зовнішньої фіксації, що дозволяє відмовитися від проведення іммобілізації в післяопераційному періоді.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список використаної литературы: 1) «Травматологія та ортопедія», під ред. Н.В. Корнілова, Г.Е. Грязнухіна, С-П. - "Гіппократ", 2006. - Т.3. - С. 351-356. 2) Зубарєв А.Р., Неменова Н.А. Ультразвукова діагностика опорно-рухового апарату у дорослих та дітей. - М., 2006. 3) Friemert B., Oberländer Y., Schwarz W. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2003. - №8. – Р. 56-75. 4) Kim Y., Ihn J., Park S. Антроскопічна analysis of lateral meniscal variants and comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. – Р. 20-26. 5) Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: retrospective study arthroscopy and relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. – Р. 343-349.

Інформація

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:

1) Баймагамбетов Шалгінбай Абижанович – доктор медичних наук, РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії» заступник директора з клінічної роботи.
2) Раймагамбетов Ерік Канатович – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії» завідувач відділення ортопедії.
3) Корганбекова Гульжанат Сансизбаївна – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії» старший науковий співробітник.
4) Набієв Ергалі Нугуманович – кандидат медичних наук, АТ «Медичний університет Астана» доцент кафедри травматології та ортопедії.
5) Абішева Сауле Тлеубаївна – доктор медичних наук, АТ «Медичний університет Астана», завідувач кафедри загальної лікарської практики в інтернатурі, лікар ревматолог.
6) Іхамбаєва Айнур Нигиманівна – АТ «Національний центр нейрохірургії» клінічний фармаколог.

Доонфлікт інтересів:Відсутнє .

Рецензенти:Тулеубаєв Берік Єркебуланович – доктор медичних наук РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет», професор кафедри загальної хірургії, травматології та ортопедії.

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Стійке обмеження рухливості суглоба називається контрактурою.Фізіологія ґрунтується на виникненні запальних та патологічних змін м'яких тканин, сухожиль, мімічних та інших м'язів. Класифікація пов'язується з причинами виникнення та характером порушення рухливості суглобів ніг, рук та обличчя.

За Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКБ-10) надано код МКБ 10 – М24.5. Існують контрактури коїться з іншими виділеними кодами МКБ-10. Зачіпає найчастіше найбільш активні суглоби – колінний, ліктьовий, скронево-нижньощелепний суглоб (ВНЧС).

Фізіологія, виникнення та види контрактур вивчаються досі. Класифікація поділяє їх на вроджені та набуті патології суглобів. Уроджені з'являються внаслідок вад розвитку м'язів, суглобів (вроджена клишоногість, кривошия).

Набуті патології своєю чергою поділяється на кілька типів:

1. Неврогенна – виникає при порушеннях у центральній чи периферичній нервовій системі. Відбувається порушення мімічних функцій особи (ВНЧС), іннервація інших органів.
2. Міогенна характеризується патологічними змінами м'язів, що призводить до атрофічних процесів. Часто порушена розгинальна функція.
3. Десмогенная контрактура пов'язані з зморщуванням фасцій і зв'язок.
4. Тендогенна з'являється при ушкодженнях та запаленнях у сухожиллях.
5. Артрогенна наслідки патологічних процесів суглоба.
6. Іммобілізаційна контрактура з'являється після тривалого знерухомлення пошкодженої кінцівки після травми чи операції, анестезії.

Часто на практиці зустрічаються змішані типи. Пов'язано це з тим, що контрактура певного виду, що виникла, призводить до порушення нормального харчування і кровопостачання ураженого суглоба і з часом приєднуються інші патологічні процеси.

Фізіологія процесу ураження суглоба відрізняється на первинну та вторинну. Первинний процес обмежується на ураженому суглобі. Вторинна контрактура залучає до процесу здоровий сусідній суглоб.

Загальна класифікація ділиться на згинальну, розгинальну, що приводить та відводить. Також зустрічається ротаційна патологія суглоба, що порушує обертальні рухи.

Етіологія захворювання

Виходячи із зазначених вище типів і видів, можна визначити, що існує багато причин, здатних викликати контрактуру суглоба. Сам термін є по суті симптомом, що означає обмеження руху суглоба. Незважаючи на це, йому присвоюється окремий код МКБ-10. Отже, виникнути патологічний процес може після захворювання, травмування, анестезії чи вродженої аномалії.

Отримане механічне ушкодження є виникненням посттравматичної контрактури. Це може бути вивих, забій, перелом і навіть опік. Виникнення рубця знижує еластичність навколо суглобової тканини та ускладнює рух суглоба.

Такий ефект мають дегенеративно-запальні процеси кісток, суглобів. Пошкоджені нервові волокна і м'язова тканина також негативно впливають на нормальну роботу суглоба.

Період тривалого обмеження функцій певних частин тіла внаслідок накладання гіпсу, лонгети чи анестезії викликає іммобілізаційну контрактуру. Залежно від відновлювального періоду при посттравматичному знерухомленні виявляється тяжкість процесу.

Досить поширене таке захворювання, як контрактура нижньої щелепи особи (ВНЧС) у зв'язку з тим, що м'язи та суглоби обличчя весь час у русі. Функція мімічних м'язів обличчя практично стала.

Контрактура нижньої щелепи є наслідком патологічних змін властивостей м'яких тканин (зменшення еластичності). Порушуються природні функції мімічних та жувальних м'язів внчс. Нестійка контрактура виникає при запальних захворюваннях нижньої щелепи обличчя, мімічних м'язів та після тривалого використання шини. Стійка контрактура буває після травм обличчя, анестезії при стоматологічних процедурах, травмуванні мімічних м'язів. Період знерухомлення впливає на розвиток захворювання та стан мімічних м'язів. За МКХ-10 відноситься до інших хвороб щелеп.

Симптоми контрактури нижньої щелепи ґрунтуються на утрудненому прийомі їжі, порушенні функції мімічних м'язів, мовленні. Людина відчуває таке почуття, як після анестезії стоматолог.

Лікування контрактури нижньої щелепи особи (ВНЧС) виконується за допомогою хірургічних методів. Виниклі рубці розсікаються, що призводить до повернення нормальної функції мімічних м'язів та жувальної діяльності. Особливе значення має відновлювальний період після операції, що включає лікувальну гімнастику, фізіотерапію.

Поразка кисті

Контрактура Фолькмана проявляється стійким обмеженням рухливості кисті. Рука починає нагадувати пазуристу лапу тварини. Менш схильна рука ліворуч, ніж права.

Ішемічна контрактура Фолькмана характерна швидким розвитком і зачіпає суглоби плеча та передпліччя. Має МКБ-10 номер М62-23; М62-24. Стан здатний провокувати больовий синдром, пов'язаний із травмою суглобів руки. Виникає порушення іннервації та рухової активності, почуття, як після анестезії.

Фізіологія заснована на порушенні як розгинальної, так і згинальної функції. Положення кисті постійно у зігнутому стані та нерухоме. Наслідок патологічного процесу – це порушення кровопостачання через перелом чи вивих у ліктьовому, плечовому суглобі. Тривала пов'язка, що перетискає, теж може призвести до виникнення контрактури.

Основні симптоми:

• вид когтистої лапи;
• утруднення нормального руху кисті;
• порушення іннервації (стан, як після анестезії);
• деформація пензля.

Період порушення кровопостачання впливає на перебіг та наслідки хвороби. Якщо це пов'язано з предметами або пов'язками, що перетискають поверхню, то необхідно якнайшвидше звільнення руки. При посттравматичному стані лікування спрямоване на те, щоб зупинити подальші патологічні процеси та частково зберегти нормальну функцію м'язів. Допускаються оперативні методи лікування з використанням анестезії.

Ішемічна контрактура Фолькмана потребує індивідуального підходу до лікування. Досить ефективними є консервативні методики, такі як лікувальна фізкультура, фізіотерапія, щадний масаж. Позитивний ефект дає відновлювальний період, що включає санаторно-курортне лікування із застосуванням компресів, сірководневих ванн, грязелікувальних процедур.

Долонний фіброматоз

У практиці досить поширена контрактура Дюпюїтрена - захворювання, що призводить до деформації та порушення нормальної функції руху кисті. Має окремий код МКБ-10 М72.0. Часто уражається безіменний палець та мізинець. Хвороба Дюпюїтрена не до кінця вивчена і відноситься до хронічних форм течії.

Внаслідок дегенеративно-запальних процесів відбувається зморщування сухожиль долоні та порушується розгинальна здатність пальців.

Контрактура Дюпюїтрена характеризується трьома ступенями тяжкості, що відрізняються порушенням чутливості та тяжкістю рухової функції суглобів. З прогресуванням процесу спостерігається посилення болючості та тугорухливості суглобів та м'язів.

Через те, що сприятливі чинники точно не встановлені, виникає часто контрактура Дюпюїтрена із супутніми захворюваннями. Одним із прикладів може послужити склеродермія (плямиста ідіопатична атрофодермія).

Ідіопатична атрофодермія схильна до ураження молодих дівчат віком до 20 років та дітей. Однією із стадій захворювання є ураження дрібних суглобів ніг, рук. Характеризується таким симптомом, як контрактура Дюпюїтрена. У дітей трапляється поєднання таких захворювань, як синдром Рейно, ідіопатична атрофодермія та контрактура Дюпюїтрена.

Алгоритм лікування хвороби Дюпюїтрена визначає ортопед. У легких стадіях призначається консервативна терапія. Для відновлення нормальної функції суглобів застосовують оперативне лікування з використанням анестезії.

Контрактура пальців

Контрактура Вайнштейна за МКХ-10 включена до групи М24. Пов'язана із травмою верхньої частини пальця. Причиною виникнення буває посттравматичний стан після прямого удару по пальцю.

При своєчасному лікуванні не загрожує.Але при затягуванні з походом до медичного закладу загрожує процесом деформації та порушенням рухової активності пошкодженого пальця та його м'язів.